viernes, 15 de diciembre de 2006

Interculturalidad Crítica

“Interculturalidad Crítica”: Interfase Valorativa entre la “Interculturalidad Ideal” y la “Interculturalidad Real”. Constataciones en el marco del desarrollo de Modelos Interculturales de Salud en la región de La Araucanía(*).

Francisco Javier Cabellos M.(1)
Juan Carlos Quitral N.(2)

Resumen.

A partir de la implementación de un estudio de sistematización participativa de modelos de salud intercultural realizado durante 2004 en la provincia de Cautín, región de La Araucanía, se propone una visión crítica de lo que se ha descrito localmente como Interculturalidad en Salud, denominado aquí Modelo de Interculturalidad Ideal, caracterizando sus correlatos operativos y consecuencias para la regulación sociocultural de los fenómenos de salud / enfermedad y las relaciones que en este ámbito establecen usuarios mapuches y sistema de salud estatal. Algunas de sus cualidades más relevantes son: perspectiva sociocultural institucional, origen tecnocrático estatal, naturaleza normativa y excluyente. Algunas de sus consecuencias serían: invisibilización de experiencias interculturales extra institucionales / microsociales, prescindencia del usuario y su representación pasiva e incompetente en lo que a fenómenos de salud enfermedad se refiere.

A partir de reflexiones y experiencias tanto de usuarios como de funcionarios de los sistemas de salud locales, se propone una visión alternativa, denominada Modelo de Interculturalidad Real, cuyas características serían: tener una perspectiva psico sociocultural, origen cosmovisivo local, naturaleza descriptivo comprehensiva y heurística. Algunas de las consecuencias estimadas de su implementación serían: visibilización de experiencias emergentes a escalas locales reducidas, primacía del usuario y su representación como agente competente de su salud.

Con ocasión de una asesoría para el fortalecimiento de experiencias locales en salud intercultural, desarrollada durante 2005 en la región de La Araucanía, en la que si bien se verifica la pertinencia de estos modelos, en un nivel lógico superior se reconoce una limitación conceptual de los mismos para abordar en forma integral el fenómeno de la interculturalidad en salud. Esta limitación se funda en el carácter dual/paralelo de ellos, ya que uno describe la racionalidad del estado y el otro a la racionalidad local o “usuaria”, sin abordar la forma en que estas dos racionalidades interactúan. Sin embargo, el proceso de asesoría permitió reconocer una instancia de integración, de tipo volorativa, denominada Modelo de Interculturalidad Crítica, que permite relacionar el Modelo de Interculturalidad Ideal y Real en uno de nivel lógico mas complejo.

El modelo de Interculturalidad Crítica – como emergente valorativo – establece una distinción intemediaria entre interculturalidad Ideal y Real. Se entiende como la forma en que los parámetros que ordenan la convivencia social y los sistemas socioculturales de los usuarios significan la política de interculturalidad en salud. Esta se representa como FORZADA, CONTROLADA, SELECTIVA e IRREFLEXIVA. Así, el modelo completo considera la Interculturalidad Ideal – inherente a la institucionalidad estatal – proyectada hacia los espacios microsociales como Política de Salud Intercultural y la Interculturalidad Real – inherente a la dinámica psicosocial de los usuarios – proyectada hacia la institucionalidad estatal como Interculturalidad Crítica. En este sentido, Interculturalidad Crítica es a Interculturalidad Real lo que Politica de Salud intercultural es a Interculturalidad Ideal.

Introducción.

Nociones generales sobre Interculturalidad.

Las características históricas y socioculturales propias de nuestro continente han constituido un contexto general en el cual coexisten elementos locales tradicionales(3) con elementos externos, introducidos por la fuerte y paulatinamente más extensa relación de involucración económica y cultural con naciones y regiones comúnmente llamadas “occidentales” o modernas(4).

Esta cualidad ha determinado la organización dinámica de relaciones entre grupos de referencia sociocultural diferente, lo que podría denominarse “Interculturalidad”. Esta interculturalidad, sin embargo, ha adquirido distintos valores. Por una parte, se ha instaurado como una dinámica de anulación - por parte de los grupos dominantes - de los contenidos socioculturales de los grupos minoritarios dentro de una sociedad o estado nacional, adquiriendo un valor “asimétrico” y produciendo un efecto de “anulación” cultural de aquellos grupos minoritarios(5).

Por otra parte, y desde la perspectiva de los grupos minoritarios menos asimilados culturalmente por la sociedad dominante, se ha instaurado una relación en la que el reconocimiento de problemas y necesidades que no pueden ser resueltas desde sus modelos socioculturales tradicionales, así como la necesidad de vincularse en relaciones de distinto tipo con los grupos dominantes y las herramientas y soluciones producidas por sus modelos socioculturales, han determinado un tipo de relación en la que estos grupos minoritarios alternan en el uso de sus referencias socioculturales y las externas, materializando una dinámica simétrica en la relación con matrices socioculturales diferentes, dentro de las que se opera, no obstante, desde la propia(6) identidad cultural.

Esta última variante de la interculturalidad reconoce el valor de los modelos culturales extraños a partir de la existencia en los miembros del grupo de una clara conciencia y conocimiento de su identidad sociocultural, de lo contrario lo que se produce es desarraigo respecto de la cultura de origen y asimilación por parte de la cultura dominante.

Entre estos dos polos existe una serie de posiciones intermedias que implican diferentes grados de debilitamiento de la identidad cultural y de aculturación, o de validación y fortalecimiento de la identidad cultural. No obstante, descrita así la dinámica de relaciones entre grupos socio culturalmente diferentes, la interculturalidad adquiere mayores características de simetría cuando se observa la relación desde el miembro de un grupo socio culturalmente minoritario, en este caso indígena, y, por el contrario, adquiere mayores características de asimetría cuando se observa desde el miembro de un grupo socio culturalmente dominante, en este caso el estado.

Interculturalidad y Salud en Cautín (sinopsis)

Esta conformación de relaciones imponen una serie de problemas y conflictos asociados a la discriminación, inequidad y vulneración de derechos civiles que encuentran su expresión en los más distintos ámbitos de la vida colectiva (económica, religiosa, institucional, comunitaria, familiar, etc.), dentro de los cuales uno de los más sensibles es el de la SALUD. Por este motivo, distintas instancias nacionales e internacionales han planteado la necesidad de evaluar y desarrollar el tema de la relación intercultural en salud. A este respecto, señalan que en nuestro país la existencia de experiencias prácticas de salud intercultural es un fenómeno relativamente reciente y que ha sido parte de un proceso en el que convergen distintos actores, tanto institucionales como comunitarios.

Se parte del diagnóstico que señala que los pueblos indígenas han desarrollado sus propias prácticas y concepto de salud, en concordancia a su cosmovisión, recursos, valores y estilos de vida. Sin embargo, paralelamente, han establecido relaciones con los sistemas de la medicina oficial. Esta relación entre prácticas propias y uso de la medicina oficial ha constituido un medio para el ejercicio de la asimetría sociocultural desde la sociedad chilena, por cuanto el sistema oficial impone hegemónicamente su visión de cómo la población debe actuar frente a la búsqueda de soluciones a los problemas de salud percibidos.

Por este motivo se ha impulsado desde 1996 una línea de trabajo sobre salud y pueblos indígenas, que se ha manifestado a nivel regional, provincial y local en Programas de Salud y Pueblos Indígenas desarrollados por los Servicios de Salud y establecimientos asistenciales, en conjunto con organizaciones indígenas y sus representantes. Asimismo, algunas organizaciones indígenas han levantado autónomamente, o en colaboración con establecimientos públicos, iniciativas en el campo de la salud, con diversos niveles de desarrollo y continuidad en el tiempo. También se han desarrollado experiencias en salud intercultural por parte de organizaciones no gubernamentales. El objetivo de la mayoría de estas iniciativas se ha orientado a la búsqueda de relaciones más armónicas entre ambas medicinas y la generación de un conjunto de prácticas que constituya la base que permita seguir avanzando en la construcción de modelos de atención, prevención y promoción de la salud culturalmente adecuados a las características y demandas propias de los pueblos indígenas.

De la Interculturalidad Ideal a la Interculturalidad Real: la figura del usuario Mapuche en la discusión sobre Interculturalidad en Salud.

Marco conceptual.

Sistema Médico: aspectos estructurantes de una experiencia de salud intercultural.

Cuando se hace referencia a lo que puede denominarse “Interculturalidad en Salud” se considera el universo de relaciones que establecen dos (o más) entidades socioculturales diferentes, en el “sustrato” que representa una persona (usuario), a través de la ingerencia en su salud de distinciones supra personales, organizativo institucionales (si fueran conceptos pertinentes), cuyas funciones están determinadas por el cuidado y reestablecimiento de ésta. La interculturalidad en salud no ocurre como evento aislado, ocasional, entre personas comunes y desvinculada de las creencias y organización social que las contextualiza. Ocurre como evento más o menos sistemático entre “instituciones” (sistemas) o entre personas e “instituciones”. Aun cuando se presumiera una relación de tipo personal entre paciente y médico o entre “kuxanche” y Machi, debe tenerse en cuenta que estos últimos tienen un rol y estatus sociocultural que los determina representantes de una distinción sociocultural supra personal, institucional y social.

En este sentido, es el usuario el que, como persona, se vincula con distintas organizaciones socioculturales cuando requiere asistencia para problemas de salud, las que se ven representadas en los funcionarios o agentes de salud, sus dependencias, reglamentos, etc.

Fundamental en esta comprensión de “Interculturalidad en Salud” resulta el concepto de Sistema Médico, a través de cuyo uso puede reconocerse los niveles y elementos que definen la naturaleza supra individual de la relación (socio institucional / sociocultural).

Los sistemas médicos se definen clásicamente como: un conjunto reconocible y más o menos organizado de tecnologías(7) y practicantes médicos(8) (SISTEMA); integrados en un sustrato ideológico (conceptos, nociones e ideas) que forma parte indisoluble del repertorio cultural de la sociedad (MODELO). De ahí que para comprender críticamente un sistema médico es imprescindible comprender el modelo cultural al que el(los) sistema(s) pertenece(n).

El uso de la distinción “sistema médico” contribuye a la comprensión, construcción y explicación de las características filosóficas y operacionales de una especialidad médica representada en un SISTEMA médico, pero con una raíz cultural comprendida como MODELO médico, en el que los patrones culturales y la normativa cosmovisional constituirán los ejes del comportamiento social y terapéutico de los agentes médicos.

Específicamente, un MODELO médico se conforma a partir de la construcción cultural de un conjunto conceptual conformado por las discriminaciones, concepciones, definiciones y supuestos – con sus categorías respectivas - que en relación con el ámbito de la salud, que es un corte cultural de la realidad, hacen los miembros de una cultura en un tiempo dado. Un modelo es cultural en el sentido que sus bases últimas se generan y se explican culturalmente y que es compartido por la mayoría de los participes de la cultura. Se caracteriza por tener existencia ideológico-mental a partir de un ámbito originario y por presentar una estructura lógica basada en sus propias premisas y supuestos(9).

El nivel SISTEMA médico, por otra parte, puede caracterizarse como un conjunto institucional - socioculturalmente organizado - de prácticas, procedimientos, elementos materiales, personas y normas respecto del ámbito de la salud y la enfermedad humana, que deriva sus bases conceptuales de los MODELOS médicos respectivos y tiene existencia objetivable(10).

Este conjunto de elementos presentes en la noción de modelo y sistema médico reconoce de manera adecuada el espectro de conceptos, valores y comportamientos socialmente reglamentados que se relacionan con la salud y el bienestar físico, mental y social de la población. Sin embargo, hay que considerar estas categorías como "instrumentos de análisis", sin encerrarlas en una dimensión rígida y estructural que resulta poco adecuada para describir el carácter altamente dinámico y evolutivo de las culturas tradicionales en sus relaciones de contacto en otros ámbitos de referencia cultural.

Interculturalidad Ideal v/s Interculturalidad Real en salud

Los estudios y análisis realizados por Duncan Pedersen(11) permiten reconocer que en Latinoamérica, caracterizada por ser una sociedad estratificada y culturalmente diversa, existen distintos sistemas médicos operando y que la relación entre ellos se basa en una distribución asimétrica del poder en la sociedad. Esto, ya que existe un sistema médico dominante y hegemónico (medicina occidental) y uno o más sistemas médicos subordinados (medicina indígena tradicional y medicina popular). Ante esto, si bien algunos países muestran tolerancia y/o indiferencia ante las medicinas Indoamericanas, en otros países prevalece la intolerancia ante la medicina tradicional y la mentalidad expresada en ésta.

En el contexto regional, resulta un hecho incuestionable que el pueblo Mapuche posee, desde antes de la llegada de los europeos, un SISTEMA médico propio con el cual hacían frente a las lesiones y malestares físicos. Como ya se ha señalado, este SISTEMA se sustenta en un MODELO, que en el caso mapuche concibe la salud como “estar bien”(12), como la mantención de un equilibrio en los ámbitos de relación que establecen los hombres entre sí, con el dominio de lo espiritual y lo natural. Esta noción hace que al interior de la Medicina Mapuche participen elementos socioculturales con la forma de un corpus de creencias, supuestos y ritos que entregan pautas de tipo normativo con respecto a las enfermedades, su significado, etiología y tratamiento. Así, las enfermedades pueden tener su origen en causas naturales, espirituales o trasgresiones de patrones culturales y/o reglas sociales propias.

Una posición central dentro del SISTEMA médico mapuche la ocupa la figura Machi. Consagrada por el mundo espiritual para interceder entre los hombres y las fuerzas que configuran su espiritualidad y sentido trascendente, es la encargada de diagnosticar el origen y causa de las enfermedades, así como también de definir el tratamiento adecuado que permita restablecer la salud de las personas. Para cada una de estas finalidades cuenta con diversos procedimientos y rituales, los que hacen uso tanto de elementos naturales (plantas, minerales, animales, fluidos corporales, ropa, etc.) como socioculturales (machitun, ngijatun, por ejemplo).

Además de la figura de Machi, se reconoce una serie de otros agentes médicos como el lawentuchefe(13), puñeñelchefe(14), gütamchefe(15), entre otros; cada uno con su especificidad y competencias, demostrando con ello la compleja estructura del Sistema de Salud Mapuche.

El modelo médico oficial, por otra parte, puede caracterizarse a partir de los complejos procesos de medicalización inducidos en la materialización de los servicios ofrecidos por el estado, los que han determinado una condición crítica en su relación con la población indígena. Las críticas transversales con las que se caracteriza el sistema de salud oficial implican:

- Falta de consideración de los aspectos multidimensionales implicados en la experiencia de la enfermedad (comprensión analítica / atomista).
- Estructura marcadamente etnocéntrica de la relación médico - paciente, puesta en evidencia en el uso de un lenguaje técnico alejado de la experiencia cotidiana de los pacientes (validación objetivista / autoridad racional).
- Primacía del supuesto de la homogeneidad cultural y el correlativo no-reconocimiento de las diferencias culturales (asimilacionismo cultural).

Estas críticas han conducido a que equipos en encuentros interdisciplinarios planteen que: El personal médico no entiende los síndromes de la nosología popular que sirven a los pacientes para describir sus dolencias, ni las ideas sobre el origen sobrenatural de sus padecimientos, ni los conceptos que consideran apropiados para tratarlos.

De este modo - y como consecuencia de los elementos cuestionados (la falta de consideración de los aspectos socioculturales, la unilateralidad en la relación médico - paciente y la negación de la vigencia de otras cultura) - la medicina oficial regional aceptaría el desafío de generar una nueva visión, que adopte las limitantes identificadas en su modelo y sistema, y mejore la relación entre los especialistas de la medicina oficial y los usuarios mapuche. De este modo, se planteará como un imperativo intentar superar este modelo médico dominante, cuyas prácticas se caracterizarán por ser autoritarias e impositivas, instaurando un modelo médico intercultural, que se sustente en la simetría de la relación entre ambos sistemas médicos y la articulación de iniciativas conjuntas.

No obstante, este desafío, emprendido ya hace algunos años, ha encontrando a su paso importantes obstáculos. Uno de los más relevantes tiene que ver con lo que se ha entendido por “interculturalidad” en salud o “salud intercultural”. Este concepto define un tipo de relación entre SISTEMAS que explican de manera diferente las causas y desarrollo de enfermedades o desequilibrios en el bienestar de las personas o comunidades, así como los recursos terapéuticos válidos y pertinentes. En la perspectiva inicial, la característica específica de un sistema de salud intercultural sería: relación armónica y simétrica entre miembros de identidad cultural distinta, en la que se asigna valor explicativo equivalente a los distintos marcos de referencia(16) involucrados en una relación entre sujetos culturalmente diferentes. En ésta se define, en términos valorativos, la naturaleza intrínsecamente positiva de la condición intercultural, desconociéndose como tal aquellas relaciones entre grupos o individuos socio culturalmente diferentes que no sean plenamente simétricas.

De esta definición se ha desprendido una concepción operativa que implica que cada sistema de salud incorpore lo efectivo del otro para enriquecerse, en un marco de respeto y reconocimiento, transformando sus estructuras y expresando sus modificaciones en operaciones con toda la gama de usuarios(17).

Esta directriz parece evidente si se considera que la autorreferencia social, mecanismo inicial del desarrollo de la identidad, determina la conformación de una identidad etnocéntrica que puede resultar neutra - y permitir relaciones de apertura, reconocimiento y aceptación en lo que sería una relación intercultural como la descrita - o positiva - presionando a supervalorar lo propio e imponerlo - predominante como característica de la identidad cultural en una proporción significativa de la población de funcionarios del sistema estatal de salud. Esto sostiene la idea respecto a que la relación intercultural (simétrica) o de dominación (asimétrica) se produce a partir de la conformación de una identidad cultural específica, asociada a la construcción, también autorreferente, de criterios y reglas de clasificación y etiquetaje en un proceso dialéctico permanente entre los propios criterios clasificatorios y autoclasificatorios del continuo de diferencias sociales y los del otro. Así, se determina el hecho que una relación intercultural no surge en forma espontánea o natural, sino que depende de procesos de significación del otro que cada actor realice, los que pueden ser influidos en la dirección normativa de asentar relaciones interculturales simétricas.

Esta perspectiva inicial - que denominaremos “Interculturalidad Ideal” - encuentra, no obstante, diversas restricciones. Una, de tipo operativo, se deriva de considerar que el desafío de la salud intercultural sería identificar y promover la incorporación al sistema médico oficial de las condiciones de base existentes en las experiencias que han desarrollado una relación simétrica y armónica entre sistemas. Se sostiene, sin embargo, que es justamente en esta estrategia que se presenta el problema mayor de la interculturalidad en salud o salud intercultural así entendida. Planteado de esta manera, el tema de la salud intercultural se aborda desde la interacción entre sistemas, los que, como ya se ha indicado en la descripción del concepto Sistema Médico, se encuentran fuertemente determinados por los componentes que los soportan en el nivel del Modelo médico (dominio cultural). Estos modelos, por sus características constitutivas, representan paradigmas, conjuntos de reglas inclusivas y excluyentes culturalmente, que definen lo que es posible y lo que no, en contraposición y diferenciándose con lo que otros grupos socioculturales definen como la “realidad” o lo posible.

Queda claro entonces que la intención de acoplar sistemas médicos operativamente diferentes, construidos a partir de modelos epistemológica y cosmovisivamente diferentes – por lo que se ha denominado interculturalidad ideal(18) - no sólo resulta dudoso, sino que implica poner en tensión la estructura burocrática / administrativa de los sistemas en interacción y las cosmovisiones diferentes sobre los fenómenos de salud / enfermedad sostenidas por los funcionarios y los usuarios mapuche. Esta intención acarrea resistencias y polarización entre los actores involucrados ya que la intención de acoplar sistemas que por sus características resultan incompatibles hace la relación conflictiva por naturaleza.

Otra restricción se deriva del hecho que este enfoque ha sido desarrollado desde la perspectiva de las limitaciones que el sistema estatal de salud identifica, transformándose en un discurso dominante, altamente ideologizado, que se retroalimenta sólo de manera parcial por los usuarios mapuches y que define un nuevo ámbito de asimetría(19). Esto ha determinado que el sistema oficial de salud cuando aborda el concepto de interculturalidad lo sesga instrumentalmente, negando el nivel que involucra las relaciones humanas y lo cotidiano.

Frente a este modelo de interculturalidad en salud, de tipo ideal, se ha evidenciado la existencia de un tipo de interculturalidad operativa, “in situ”, reconocida cuando se aborda la interculturalidad desde el comportamiento de los usuarios y que será reconocida para estos efectos como interculturalidad real.

A este respecto cabe señalar que los sistemas médicos adquieren existencia a partir de sujetos específicos que los legitiman mediante el uso que ellos hacen de esos sistemas. De este modo, cuando el paciente mapuche acude al hospital genera una relación independiente del funcionamiento interno del propio hospital, ya que acude a él en el contexto de una dolencia para la que el sistema de salud aporta ciertas soluciones, no obstante utilizar otros sistemas para aquellos otros problemas o dolencias para las que el “hospital” (o la posta) ha demostrado ser inefectivo. En este sentido, el reconocimiento de la existencia de un itinerario terapéutico realizado por el usuario permite identificar a éste como un agente activo en lo que a salud intercultural se refiere y no solo como un ente pasivo de los modelos interculturales propuestos desde el sistema hegemónico de salud. Cada usuario, con independencia de las discusiones técnico analíticas, elige las alternativas de salud que él mismo legitima como efectivas, reconociéndose en esta dinámica una verdadera interculturalidad, en la que el usuario distingue las pertinencias de cada sistema y efectúa su elección (complementación). Este conjunto de elecciones puede considerar procedimientos basados en un solo modelo o en una multiplicidad de ellos, reconociendo en la complementación de sistemas que el mismo usuario realiza - a través de su itinerario terapéutico - la expresión de lo que se denomina interculturalidad real.

Para estos efectos, la complementariedad va a ser entendida como un tipo de relación entre sistemas médicos, producida por/a través del usuario y no directamente entre agentes, procedimientos o contextos de dos sistemas, en la que éste reconoce las diferencias, especificidades y pertinencias de cada uno, utilizándolos indistintamente. En esta perspectiva, no son los sistemas los que definen la especificidad de cada uno y el otro, es el usuario. En estas definiciones los usuarios materializan su matriz cultural y la expresan, siendo imprescindible para fortalecer esa forma cultural validar y fortalecer la expresión de esas elecciones y definiciones, cuestión que se logra si se fortalece/promueve el itinerario terapéutico del usuario, medio a través del que se efectúa la complementariedad y se expresa el contenido sociocultural.

Si se considerara el concepto Interculturalidad Real para guiar el funcionamiento del sistema de salud estatal debiera definirse el conjunto de características del funcionamiento de un sistema para que sea capaz de generar en la relación con el usuario (y no con otro sistema médico) las condiciones para que sea él mismo quién opte por uno u otro sistema, en consideración de la decisión más adecuada / pertinente / efectiva de solución a una dolencia particular o general, cuestión determinada por la matriz cultural de cada usuario.

Expresiones operativas en la gestión de salud.

Mientras en la reflexión de tipo más socio organizacional - que concibe la relación intercultural en salud desde la perspectiva que se ha descrito como Interculturalidad Ideal - el tema se resuelve entre sistemas, los que se relacionan e intercambian experiencias, proceso a partir del cual establecen acuerdos de coordinación para entregar una atención al usuario con perfil intercultural; en la reflexión de tipo más psicosocial - que concibe la relación intercultural en salud desde la perspectiva que se ha descrito como Interculturalidad Real – el tema se resuelve entre cada sistema y sus usuarios, atendiendo a reconocer por parte de ambos para que tipo de dolencia es más efectivo o pertinente uno u otro sistema.

Por otra parte, en la reflexión de tipo más socio organizacional, que distingue al usuario como un “beneficiario” de ciertas prestaciones - a quien corresponde ciertas “regalías” que brinda el estado y que existe desprovisto de marcos de referencia o libretos de acción en cuanto a salud y curación(20) - se realiza una oferta más o menos cerrada (no considera la retroalimentación del usuario) y operativa (se centra sólo en los requerimientos sin considerar sus concepciones y creencias), imponiendo al usuario una forma pasiva de interactuar con el sistema, situación que refuerza las premisas que determinan las características de la relación (beneficiario / desprovisto de referencias culturales). Por el contrario, en la reflexión de tipo más psicosocial se concibe la relación del usuario con el sistema de salud como una experiencia activa, en la que el usuario elige y vincula a los diferentes sistemas sin que estos tengan necesariamente que relacionarse entre sí. Por eso se sostiene que la relación intercultural real en salud ocurre entre los usuarios y el sistema y no entre sistemas. En esta relación, la elección que efectúa el usuario materializa su matriz cultural, involucrando y haciendo relevante el trasfondo de significado en el que opera el proceso de salud y enfermedad.

Si se considerara estas estas características como referencia para la guia de la gestión de salud del sistema de salud estatal habria que construir una oferta abierta (centrada en los usuarios, bidireccional), comprensiva, sustentada en el sentido y valor sociocultural de los fenómenos de salud y enfermedad. En este sentido, se sostiene que si se asume la Interculturalidad Real debe ponerse el foco no en la relación entre sistemas, sino en la cualidad o forma en que cada sistema establece la relación con el usuario, concentrándose en hacer de la comprensión que el usuario tiene de sus procesos de salud y enfermedad el recurso principal.


Algunos comentarios para contraste y juicio.

Si se reconoce en la concepción de Interculturalidad Ideal una perspectiva valórica/normativa y en la de Interculturalidad Real una comprehensiva/descriptiva pude sostenerse que dentro de la primera se entiende la interculturalidad como un tipo de relación que, en sí misma, describe una relación simétrica en términos de poder e influencia. Esta perspectiva permitiría, por ejemplo, sostener que en la región de la Araucanía no existe una relación de interculturalidad dada las condiciones de inequidad existentes entre el pueblo Mapuche y el estado chileno. Esta derivación del uso de un enfoque con la cualidad descrita, no obstante resultar movilizadora y contestataria, invisibiliza un nivel de hechos y eventos sociales en los que se tejen relaciones de contacto entre sujetos socioculturalemente distintos, altamente complejas y adaptativas, que demuestran la existencia de una serie de espacios en los cuales las relaciones de dominación desaparecen o se invierten. Esto es lo que se constata al observar la “aparente” asimetría entre el sistema de salud y los usuarios Mapuche. Éstos, a diferencia de lo que patéticamente creen los médicos (en términos tipológicos, como encarnación del modelo médico institucional), no siempre sanan gracias a sus indicaciones, sino que a veces gracias a recursos que el usuario ha utilizado en forma paralela a la consulta del sistema oficial, cuyas soluciones, luego de evaluar su eficacia y pertinencia, son desechadas por el usuario al final. El médico, por su parte, guiado autorreferentemente (desde su modelo de salud enfermedad y su estatus social) y operando coactivamente por el refuerzo que implica la presunta eficacia obtenida a partir de un resultado ilusorio, aumenta progresivamente su convicción acerca de lo conveniente y “ético” de influir con su visión al usuario, y lo “irresponsable” de dejarse influir por la visión de este último.

Esta situación determina un circulo vicioso en el que la “ceguera” del sistema médico no le permite ver el itinerario terapéutico que elige el usuario y a éste como decisor soberano, razón por la cual no valida el mundo de significados que posee acerca de los procesos de salud enfermedad, patrón que esconde una sub valoración sociocultural avismante. El usuario, frente al aumento de confianza del agente médico oficial en sus medios y de su intolerancia e intención de influencia, desarrolla una actitud crítica respecto de él, lo que, sumado a la verificación que otras alternativas - desconocidas por el médico, por cierto – resultan más efectivas, refuerza la percepción de ineficacia del sistema oficial para variados problemas de salud y la validez de sus decisiones, instaurándose así como un actor en los asuntos de su salud y no en un sujeto pasivo, doblegado por la “asimetría” del sistema. De hecho es el sistema de salud el que resulta utilizado soberanamente por el usuario, quien determina para que y cuando resulta útil. Un escenario como este contradice la visión del sistema de salud en cuanto a buscar la complementación con otros sistemas médicos desde sí mismo como punto de referencia. Al revés, el sistema de salud oficial es una alternativa que muchas veces resulta un complemento secundario a la utilización de otros sistemas de salud como puntos de referencia principales para el usuario. Al proceso de invisibilización que produce este enfoque, lo que da cuenta de su incapacidad para reconocer y valorar la diversidad sociocultural, se agrega que dentro de él se sostiene la existencia de un solo tipo de relación propiamente intercultural, que cumple con las condiciones, generalmente determinadas por algún grupo de referencia técnica o política, para considerar que la relación de influencia entre sujetos y grupos socioculturalmente diferentes es equitativa o simétrica. Esto esconde algunos vicios: verticalidad, “exclusividad” (en el sentido de exclusión) e inviabilidad.

Verticalidad, ya que lo intercultural es lo que cabe dentro de la definición de lo que es simétrico, condición susceptible de ser develada por quienes poseen las distinciones suficientes para acceder a ella (analistas sociales y políticos), no siendo accesible a la población lega que vive en la contingencia de lo cotidiano (operadores sociales y políticos). En este sentido, relaciones descritas como interculturales o simétricas por los usuarios mapuche no lo serían si no cumplen con los criterios normativos de lo que “es” simétrico, aun cuando ellos experimentaran de ese modo la relación.

Exclusividad, por que la definición abstracta de interculturalidad o simetría, derivada de una legitimidad basada en la autoridad de los analistas y no en la experiencia cotidiana de los operadores, implica que todo aquello que no corresponde con los criterios normativos no es intercultural o simétrico, excluyendo referencias intermedias o “parciales” (de las que puede sacarse lecciones y a partir de la cuales puede fortalecerse rasgos de una interculturalidad “desde abajo”).

Inviabilidad, por que planteada la interculturalidad como relación simétrica entre sujetos de grupos socioculturales diferentes - sin considerar los concomitantes sociológicos e históricos que muestran que esta relación se da siempre entre grupos con gradientes de poder e influencia diferentes - resulta voluntarista e ideologizada. En este sentido, esperar una relación de convergencia (necesaria para la construcción de una relación simétrica) entre marcos de referencia paradigmáticamente diferentes resulta ingenuo, ya que como tales implican un sistema de reglas de inclusión, que definen lo que pertenece a una cultura, y de exclusión, que definen lo no pertenece a una cultura. Estas reglas distinguen los sistemas culturales y los hacen diferentes y particulares. Si se agrega que en las relaciones de contacto entre grupos socioculturalmente diferentes opera la dimensión del poder, se constituye una situación en la que uno de los marcos de referencia cultural o “paradigma” cultural busca imponerse sobre el otro, aspirando a establecer su hegemonía y determinarlo, sino absorberlo, más aun cuando subyace un “espíritu” de progreso y desarrollo. Estas cualidades llevan a preguntarse razonablemente si no resulta en si misma inaplicable la idea de interculturalidad como relaciones simétricas entre marcos de referencia culturalmente diferentes y con bases de poder asimétricas, sobre todo cuando estas relaciones desde su origen se instauran con diferencias de poder.

Esta doble consecuencia de invisibilización y abstracción define el carácter valórico/normativo de este enfoque y su consecuente práctica voluntarista, ideologizada y coactiva. La perspectiva alternativa, Interculturalidad Real, calificada como comprehensiva/descriptiva concibe la interculturalidad como el patrón de interacción y contacto entre sujetos y grupos socioculturalmente diferentes. Este patrón puede fluctuar en un continuo desde relaciones de contacto abusivas y completamente asimétricas hasta relaciones de contacto caracterizadas por la mutua aceptación, valoración y fortalecimiento. Desde esta perspectiva la interculturalidad no tiene valoración en si misma, esta surge de aplicar una regla ética o moral a la observación de las características de la interacción o contacto. En esta perspectiva no hay situaciones de todo o nada. Más aun, con el uso de este enfoque puede identificarse relaciones que, dependiendo de los contextos, pueden poner en una posición asimétrica a un actor en un momento dado y en otro momento invertir la situación de poder. Un enfoque como éste permite reconocer el evento descrito antes, en términos de verificar al usuario mapuche como la parte de la relación con el sistema médico oficial que determina el uso y momento en que éste resulta pertinente.

Desde una perspectiva normativa predomina el estatus del sistema médico oficial dentro de la estructura societal en relación con el estatus, evidentemente menor, que la población mapuche posee en la estructura societal nacional. En este sentido resulta lógico plantear la inexistencia de relaciones interculturales. Por el contrario, desde una perspectiva descriptiva, predominan las maniobras psicosocioculturales, de nivel sub estructural/institucional o intemedio, ocurridas en los microespacios de relación cotidiana y contingente, en las que resulta inoficioso describir a los usuarios mapuche como sujetos pasivos, víctimas de una asimetría estructural, ya que son ellos y sus conductas las que constituyen estos dominios. De hecho, es en este nivel de la existencia social que se verifica los ámbitos en los que los usuarios deciden y operan responsablemente sobre sus necesidades vitales, desarrollando estrategias adaptativas para compensar, justamente, las condicionantes de su posición en la estructura societal nacional.

En una perspectiva como ésta, el problema de la interculturalidad pierde su sentido monoreferencial (como cuestión de incumbencia o patrimonio de un actor u otro), transformándose en un tema relacional, psicosociocultural, en el que la interculturalidad es contingente y particular, no abtracta y normativa. Dentro de esta perspectiva sobresale el itinerario terapéutico del usuario como fenómeno que la corrobora, el cual, visto desde la perspectiva de las decisiones del usuario y sus razones, demuestra que, aun cuando los usuarios mapuche puedan desarrollarse en un contexto macroestructural desventajoso, son capaces de mantener el control de su circunstancia y elaborar estrategias para soslayar los límites impuestos por esta asimetría macroestructural. Es aquí donde se puede plantear la existencia de espacios y tipos de relación que permiten la “verdadera” interculturalidad, en las que el usuario mapuche ejerce influencia sobre su contraparte chilena (en el caso del sistema de salud los funcionarios). Tan simplemente puede representarse esto que cuando un usuario mapuche no encuentra respuesta satisfactoria a sus necesidades y requerimientos en el sistema de salud oficial no acude más a él, no obstante haber recibido en ese evento orientación por parte de algún funcionario sobre las alternativas de curación que existen en su territorio, a las que finalmente el usuario acude. Esta circunstancia describe como, si bien desde una perspectiva estructural no existiría siquiera contacto en este ejemplo, en el nivel psicosocial funcionarios y usuarios han intercambiado información y soluciones finalmente efectivas. Este es el espacio de las verdaderas relaciones interculturales, los espacios microsociales, invisibles a la lupa estructural funcionalista implicada en la idea de relacionar sistemas.

El resultado de aplicar este enfoque es la visibilización de una serie de relaciones de intercambio, con perfiles diversos de influencia, en los que pueden reconocerse distintos patrones de influencia y poder, unos más invalidantes o excluyentes que otros, no obstante aportadores en el sentido de guiar la creación de relaciones de respeto y aceptación. Aquí la interculturalidad se construye desde “abajo”, desde los usuarios del sistema de salud y no desde las cúpulas de éste, adquiriendo tantas formas como contextos y tipos de interacción se produzcan, rompiendo el carácter normativo/válorico con el que tradicionalmente se ha abordado el tema y con el consecuente carácter voluntarista, vertical y coactivo de las prácticas derivadas de este enfoque. En esta alternativa la interculturalidad se determina por lo fáctico y no lo ideal; desde abajo tanto como desde arriba, rompiendo, por lo tanto, con el carácter estático con que se ha caracterizado estas posiciones; y bajo la forma de negociaciones en las que de la mano de un beneficio o ganancia existe una retribución o costo, ambos soberanamente optados. Se sostiene que en el ideario del sistema de salud oficial como en el de las elítes políticas y técnicas ha predominado el enfoque valórico/normativo, que describe la naturaleza del concepto de interculturalidad que conforma el clisé de los discursos dominantes. Se hace necesario, entonces, para abrir espacio a un enfoque comprehensivo/descriptivo, aventurar nuevas categorías, que vengan a reemplazar a las ya viciadas y estereotipadas concepciones de interculturalidad. Más aun, parece ser el momento de buscar alternativas al concepto interculturalidad capaces de contener los fenómenos ocurridos en el nivel microsocial.

Interculturalidad Crítica

Antecedentes.

Contextualización

Haciéndose cargo del desafío planteado - desarrollar nuevas concepciones o enfoques de la idea de interculturalidad - y habiendo quedado pendiente en el proceso de conceptualización de lo que se entiende por Interculturalidad Ideal e Interculturalidad Real el estatus de su relación (oposición, paralelismo, transacción), con oportunidad de un trabajo de asesoría posterior, en el mismo ámbito y territorio y con el mismo enfoque teórico metodológico, se obtuvo datos, información y conocimientos que permitieron retroalimentar las definiciones relevantes de la conceptualización badasa en esta idea de Interculturalidad Ideal y Real.

Lo primero que se verifica es la consistencia y riqueza de lo que se ha denominado Modelo de Interculturalidad Real, expresada en una intensa y extensa práctica local de la medicina mapuche en diferentes territorios, sin vínculo o referencia directa a las categorias de la medicina o concepto de salud occidental. Esto, no obstante, en una práctica constante de asistencia simultanea a los sistemas de salud oficiales, la que es claramente distinguida de aquello que corresponde a “lo propio”. Se verifica claramente el caracterr dual mas que integrado de la coexistencia de ambos modelos, relativos más bien a ambitos o niveles diferentes. En este sentido, junto con la capacidad descriptiva de los conceptos Interculturalidad Idal y Real, se verifica tambien una relación de dualidad o existencia paralela, escencialmente independiente de cada modelo entendido como racionalidades distintas.

Sin embargo, y pese a esa independencia o “dualismo”, cada ambito o nivel los sujetos generan representaciones respecto del otro. Así, frente a las acciones/intervenciones del sistema de salud oficial, basadas en lo que hemos denominado Modelo de interculturalidad Ideal y que integran el modo característico de operación estatal (Politica, Plan, Programa, Proyecto) se elaboran significados, referencias y representaciones por parte de los sujetos a partir de lo que es su experiencia en la operación de lo quehemos denominado Modelo de Interculturalidad Real. Estas referencias sobre la operación de la política de salud Intercultural basada en una idea de interculturalidad ideal, realizadas por los sujetos miembros de las comunidades en el contexto de la idea de interculturalidad real es lo que se entiende como Interculturalidad Crítica.

Debe partirse por discutir algunos aspectos en torno al concepto de INTERCULTURALIDAD y las implicancias que éste tiene ya que las experiencias abordadas han sido definidas como experiencias de carácter intercultural. ¿Que implica que éstas sean interculturales?, ¿que se entiende por interculturalidad?, ¿todos los actores involucrados en éstas entienden la interculturalidad de igual de manera? son preguntas que subyacen a una definición de las nociones que se utilicen en el desarrollo del trabajo.

Para comenzar a discutir respecto al tema debe comenzarse por decir que la interculturalidad como concepto tiene su génesis en las Ciencias Sociales, las que a través de éste han tratado de problematizar las formas en que se lleva a cabo la relación entre dos grupos culturalmente diferenciados, por lo que debe asumirse que desde sus cimientos este es un concepto propio de la cultura occidental. Ahora bien, desde un comienzo este concepto se presentó altamente descriptivo - y como sustento - de un proyecto social que supone asumir una relación de respeto mutuo entre los grupos que interactúan, reconociendo al otro como un igual no obstante diferente en tanto posee concepciones, ritos, costumbres, lengua y prácticas distintas. Este tipo de relación debería darse de forma natural a partir de la interacción cotidiana y en todos los espacios de la vida cotidiana, en la que deberían estar fluyendo los referentes simbólicos de ambos grupos, esto es lo que podríamos denominar como interculturalidad ideal.

Para hablar de interculturalidad, entonces, es necesario asumir dos premisas:

Existencia de, a lo menos, dos grupos humanos diferenciados culturalmente. Esto es a partir de la lengua, costumbres, tradiciones, símbolos, ritos, etc..
Existencia de interacción cotidiana entre estas poblaciones humanas culturalmente diferenciadas o relación interétnica.

Puede objetarse que para considerar una relación interétnica como intercultural baste con estas premisas, punto de vista que daría cuenta de la interculturalidad como un concepto descriptivo, neutro valorativa y normativamente. De hecho, la manera en que ha sido asumida conceptualmente la interculturalidad busca dar cuenta de una relación interétnica en que la relación es de carácter simétrico en términos de poder y capacidad de control e influencia. Detrás de esta conceptualizacion subyace una perspectiva ética que supone la intención de llevar a cabo el proyecto moderno, basado, entre otras nociones, en la de IGUALDAD, entendida no como homogeneidad, sino como igualdad en derechos y respeto por la diferencia.

En este concepto de interculturalidad se encuentra implícito el principio de RELATIVISMO CULTURAL; más aun cuando éste supone el establecimiento de una forma de relación interétnica simétrica, lo que implica asumir el supuesto teórico metodológico propio del relativismo: la negación de relaciones y perspectivas establecidas etnocéntricamente. Este propósito se conseguiría a través de la reflexividad, proceso de hacer reconocibles nuestros prejuicios en tanto sujetos socioculturales.

Sin embargo este concepto, pese a ser una construcción conceptual foránea - en tanto ha sido articulado y generado desde la lógica científica propia de la cultura occidental, la que a través de este concepto busca problematizar y discutir en torno a las formas en que se llevan a cabo las relaciones interétnicas - ha sido asimilado por una parte de los pueblos indígenas, que han visto en él un potencial reivindicatorio, la posibilidad de establecer un nuevo contrato social con el Estado Chileno.

Cabe destacar que el proceso de asimilación del concepto ha permitido configurar una comprensión local, territorial, en un sentido indígena, de lo que se entiende por interculturalidad, en oposición a las comprensiones exógenas, centrales. Parte de esta comprensión implica que la manera como vive y entiende la interculturalidad el Mapuche dista mucho de la manera en que lo hace el otro, el chileno, el winka. Tal como lo han expresado varios actores de las experiencias: “somos nosotros los que vivimos la interculturalidad, no son ellos (referidos a los winka) los que la viven”(21). En este sentido, se agrega el hecho que la manera en que ésta se vive actualmente no es como ellos quisiesen que se viviese, ya que ha sido una INTERCULTURALIDAD FORZADA desde el primer momento, en lo que ha sido la radicación de la población mapuche y, actualmente, en circunstancias tales como el tener que acudir a la escuela, hablar en español, tener que interactuar cotidianamente bajo la lógica de un sistema sociocultural exógeno y sus instituciones; lógica o racionalidad que el mapuche debe aprender a manejar por obligación, situación que por parte del Chileno o Winka no es verificada. En este caso no se manifiesta una relación intercultural sino sólo una relación interétnica caracterizada como una relación de vencedor - vencido. Los chilenos no han debido aprender los códigos de relación mapuche, la lógica mapuche, los mapuches son los que han debido afrontar la interculturalidad, son ellos los que han debido transformar su vida, adaptarse a una forma de relación interétnica en que nunca, por lo menos desde el sector de los vencedores, se pensó la interculturalidad.

No se pensó ni se llevó a cabo una relación intercultural ya que la sociedad dominante siempre ha actuado desde una perspectiva etnocéntrica, en que la cultura del otro es vista como inferior. Esto se expresó en el intento de llevar a cabo el proyecto civilizatorio, desarrollista, proyecto al que aun no se renuncia; este ha asumido nuevas formas de llevarse a cabo expresadas en las actuales políticas sociales e indígenas, las que aparecen como medios para “Un nuevo trato”, siendo este propósito mas bien expresión de una nueva manera de inducir la racionalidad occidental, que aun cuando ha tenido un mayor grado de apertura a experiencias interculturales en salud y experiencias de educación intercultural bilingüe, siguen siendo consideradas desde la perspectiva de los actores mapuche como una nueva manera de control; es occidental el que define y controla que espacios o fragmentos el sistema social entrega para que se den estas experiencias de interculturalidad. Así propuesta, la interculturalidad es percibida como una INTERCULTURALIDAD CONTROLADA.

Esta intercultruralidad controlada es también una interculturalidad reducida, ya que es concebida desde la racionalidad instrumental propia del mundo winka. Considerando una lógica territorial, no es una interculturalidad que se de en forma natural, en forma espontánea, sino que es inventada, delimitada, en tanto que no es el sistema occidental en su totalidad ni en todo el territorio donde se lleva a cabo ésta. En este sentido puede agregarse una tercera cualidad, ser una INTERCULTURALIDAD SELECTIVA.

En la implementación de esta interculturalidad controlada existe, no obstante, una construcción dialógica de la identidad étnica que - si bien es bidireccional, en tanto los sujetos “representados” por el sistema, aquellos a los que se les “abre el espacio” (en este caso el pueblo mapuche), son definidos integrando ciertos símbolos, ritos, tradiciones, etc. – implica una definición de cómo es el sujeto por parte del sistema que dista mucho de la manera en que “los sujetos de representación u objetivación” se perciben a sí mismos como sujetos y colectivo diferenciado socioculturalmente. Ellos perciben que esta representación no considera su esencia como pueblo, su identidad étnica, ya que “la identidad étnica es una construcción cognitiva, emocional y política que se constituye en la voluntad de definirse y sentirse como un colectivo diferenciado…construcción que se apoya en rasgos culturales considerados permanentes o esenciales”, por lo que se hace inviable ser captada en todo su significado por el otro que define etnocéntricamente. Así, los rasgos que están considerados en la representación propuesta por el otro “winka” jamás pueden captar el real significado y esencia de lo que significa ser mapuche. Aun más, este intento de definición y construcción que realiza el otro “winka” en su intento de establecer una interculturalidad controlada, que aparece como “éticamente correcta”, esconde una lógica de dominación, en tanto que aceptar dicha representación de la identidad étnica - construida por el otro sociocultural - implicaría la perdida de la identidad propia. Los sujetos construyen su identidad sobre rasgos culturales permanentes o esenciales, a los que, como dirá Maria José Buxó, le atribuyen “objetividad… como fundamento de la realidad y la conciencia” por lo que “…Discriminarlos u olvidarlos se entienda como la perdida de la identidad étnica y nacional.”

El aceptar ésto implica asumir una restricción epistemológica cognitiva inicial, pues no es posible acceder a la identidad del “otro” - basada en su matriz cultural (rasgos permanentes) - sin hacerlo dese la pripia. Sólo es posible referirla de manera descriptiva nunca vivencial, nunca en su sentido real, ya que los parámetros de objetividad, realidad y manera de conocer están delimitadas y determinadas culturalmente, incluso nuestra capacidad cognitiva y significativa de los fenómenos.

La “discriminación” u olvido de estos rasgos socioculturales permanentes tiene un contexto y una reacción. El contexto refiere a la manera en que se ha dado la relación interétnica entre los colectivos diferenciados (Mapuche y Winka), la que se ha caracterizado por ser una en que los “vencedores” han tratado de excluir, mediante la invisibilización, los valores de los vencidos. Mediante la negación como colectivo, la negación de la diferencia, la negación de la existencia, la negación de sentido e historia propia se materializa dicha “discriminación” o exclusión, ejemplo de lo cual es lo que expresa una machi del territorio Pantano:

“…Los antiguos decían que en su tiempo las cosas eran diferentes nuestro conocimiento avanzaba, pero toda la gente estaba apoyando a su machi, ayudaban a hacer fuerza a su machi, ahora las cosas no son así, cuando hay gijatun, los jóvenes son diferentes, han entrado a la escuela, antiguamente no se conocía la escuela, yo no se lo que es estudiar. Mi padre y mi madre no me mandaron a estudiar, ello decían que las niñas no debían hacer eso, por causa de la escuela y el estudio es que nosotros estamos tan mal , los huinca nos discriminan nos deprecian, por que pareciera que nosotros somos como ciegos ante ellos, solo porque no leemos, porque es lo que vale para ellos, ellos con su papel tienen todo registrado y les sirve para engañarnos, por eso es que nosotros estamos mal, así es como nuestras cosas se han ido cayendo de a poco, nos hemos ido olvidando poco a poco de nuestras cosas, no las valoramos y no las proyectamos , sobre todo los jóvenes desprecian las cosas mapuche, les da vergüenza, por eso es que estamos tan mal; a pesar de ello en la actualidad se están haciendo cosas para volver a levantar nuestros conocimientos, ojala logremos que se vuelva a respetar y nosotros mismos también volvamos a valorar nuestras cosas”

La reacción a esta discriminación se produce a nivel más local, en un nivel microsocial, y apela a la conducta de la gente a nivel endocultural, a nivel del propio colectivo diferenciado, aquellos que comparten una identidad étnica. Frente a la discriminación se afirma el hecho que es imposible jerarquizar, categorizar y discriminar los valores, tradiciones, ritos entre más y menos importantes, entre aquellos que se conciben como la matriz cultural, aquellos valores considerados como permanentes y esenciales, por lo que el transar, seleccionar u olvidar algunos de éstos, implica una transgresión, una transgresión al Az, pérdida del Kimvn, implica perdida de la identidad.

Por otro lado, en esta manera de llevar a cabo la interculturalidad existe, desde la perspectiva de los sujetos, una indefinición del otro chileno, winka, y su sentido, de lo que quiere, que hace incierto lo que se puede esperar. No puede haber transacción, negociación, ni parlamento en tanto esta interculturalidad esta definida o representada discursivamente sólo por uno de los colectivos diferenciados o pueblos que interactúan en ella, por lo que no se puede reconocer la identidad, territorio, historia propia del otro “Winka”. El winka opera desvinculado de una identidad, territorio o historia propia. Por esta razón la interculturalidad planteada se define de forma irreflexiva, pues quien representa al “otro” Mapuche es incapaz de definirse a sí mismo en la relación (INTERCULTURALIDAD IRREFLEXIVA).

No obstante todo lo expuesto acerca de la interculturalidad vista desde “abajo”, desde los actores mapuche, la comprensión que la oficialidad tiene desde “arriba” es que en esta relación se debería dar una suerte de intercambio cultural, en el que, como proceso dialógico que es, los sujetos miembros de las culturas que interactúan asimilan algunos aspectos, códigos, costumbres, ritos, representaciones y maneras de ver el mundo del otro(22), no de una manera pura sino que muchas veces reinterpretados, situación que en forma ideal concibe que la interculturalidad se da de manera espontánea, no razonada ni inventada. Esta perspectiva de interculturalidad desde “arriba” desconoce e invisibiliza la racionalidad sobre la que se construye, una racionalidad que de por sí busca controlar los espacios en que ésta se da, estableciéndose así en una INTERCULTURALIDAD CRÍTICA para los actores mapuche ya que a partir de sus cualidades FORZADA, CONTROLADA, SELECTIVA e IRREFLEXIVA adquiere un carácter paradojal. Estas cualidades socavan justamente los principales sustentos de la simetría y la igualdad.

(*) Ponencia presentada en el Simposio "Identidad, Participacion y Ciudadania", IV Encuentro de Estudios Regionales, Asociacion de Universidades Regional/SINERGIA Regional, 12 y 13 de Octubre, Antofagasta.
(1)Licenciado en Psicología, Magister © en Desarrollo Regional y Local. Jefe de Proyectos, AXXIONA Desarrollo Humano.
(2)Licenciado en Antropología, Consultor de Estudios en Salud y Cultura de AXXIONA Desarrollo Humano entre 2004 y 2005.
(3)Expresiones urbano populares, campesinas e indígenas.
(4)Diferentes descripciones de este proceso sostienen autores como el chileno BRUNER, el colombiano BARBERO o el argentino GARCIA CANCLINI
(5)Este efecto de anulación impone al grupo socio culturalmente no dominante la obligación de renunciar a sus recursos y conocimientos ancestrales y comunitarios, debilitando sus estrategias de subsistencia y desarrollo colectivo. Asimismo, induce el uso de patrones culturales extraños, en los que resultan poco competentes y para los que no se cuenta con una coherente matriz cultural de articulación.
(6)No en un sentido esencialista sino como intensidad de los proceso de identificación y apropiación de un determinado conjunto de autodistinciones sociales que deferencian de otros y de una estructura socicultural superior.
(7)Materia médica, drogas, hierbas o procedimientos tales como la adivinación, la cirugía o la acupuntura.
(8)Médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos, terapistas, brujos, curanderos, hueseros, herbolistas, parteras, etcétera.
(9)Así concebidos, los MODELOS médicos abarcan explícita o implícitamente, conjuntos conceptuales y categorizaciones culturales por lo menos respecto de las siguientes cuestiones principales:
- El carácter de la realidad y de sus niveles. Por ejemplo, si existe la realidad, si existe lo "natural", lo “sobrenatural", cuántos mundos - realidades- existen‚etc.
- Los fenómenos, objetos y/ o seres que existen en la realidad y las acciones y poderes que poseen (las características de éstos, sus capacidades de acción, interrelaciones, etc.) así como su relación, influencia y capacidad de interacción con lo humano.
- La posibilidad de conocer o comprender la realidad por parte del hombre y las formas de conocimiento de esa realidad.
- La relación y posición entre el hombre - los seres humanos – y la realidad.
- Las creencias acerca de la relación entre los procesos de vida y muerte, en particular del hombre como ser vivo y acerca de las causas de la muerte.
- La concepción del cuerpo humano y su relación como "ente" existente en la realidad, con ésta; la concepción de la composición y funcionamiento del cuerpo humano.
(10)Se sostiene que los elementos componentes mínimos de todo sistema médico son:
- Definición de una estructura organizacional de roles y funciones en el sistema. Tal estructura supone normativas respecto de papeles y funciones, rango y status mutuos, jerarquías en el sistema de funciones, formas de controlar deberes y derechos, etc.
- Procedimientos de reclutamiento, formación y legitimación social de los roles.
- Procedimientos y técnicas semiológicas, etiológicas, diagnósticas y terapéuticas.
- Recursos, equipos y tecnologías referentes a los procedimientos y técnicas y al funcionamiento global del sistema.
- Escenarios y contextos propios de la representación y operación del sistema, conformado por espacios físicos e infraestructuras determinadas, de los que son parte sus diseños, implementaciones y la organización de los objetos culturales en el espacio.
- Códigos, lenguajes y sistemas de comunicación específicos, en los que se debe distinguir al menos dos ámbitos: los que corresponden al intra sistema y al extra sistema y los de carácter técnico, simbólico y lego).
(11)Duncan Pedersen, Médico consultor OPS-OMS en salud materno infantil.
(12)Kume Felen – Kume Mongen.
(13)Conocedor de remedios naturales, especialmente vegetales.
(14)Experto en embarazo y parto.
(15)Experto en sistema músculo esquelético.
(16)A partir de esto se comprende hábitos, costumbres, modos de organización social y productivo, etc.
(17)La connotación de simetría implica que ambos sistemas generalizan la ganancia obtenida por el reconocimiento e incorporación de lo mejor del otro en las prestaciones que ofrecen a todos sus usuarios, sin distinción de condición sociocultural. De no ocurrir así la noción de interculturalidad seguiría manteniendo un sesgo asimétrico y discriminatorio.
(18)En el sentido formal, abstracto, general.
(19)En algunos encuentros de salud intercultural se ha declarado explícitamente el hecho que la interculturalidad es una obligación, por necesidades de supervivencia, para los mapuche, en tanto que una opción para el estado. Esto evidencia la paradojal asimetría de una estrategia que sustenta la interculturalidad en la relación simétrica entre grupos socio culturalmente diferenciados en grados de influencia y poder social.
(20)La discusión sobre los derechos d elos pacientes es de reciente data
(21)Miembro Directiva Coordinadora de Salud de Nva. Imperial.
(22)Ello como vemos supone un cierto grado de libertad de elección por parte de los sujetos de aquellos elementos culturales exógenos que les son significativos, situación que no es la precisamente observada, estableciéndose como una interculturalidad
impuesta.